Senin, 27 September 2010
dukungan fraksi secara tertulis
Entry Data
PERSATUAN PERANGKAT DESA INDONESIA (PPDI)
FORMULIR ENTRY DATA
Kode (Diisi oleh Pengurus Kabupaten
PERANGKAT DESA TAHUN 2010
PROPINSI …………………………..
KABUPATEN ……………………….
DATA PRIBADI | ||||||||||||||||||||||||||
1 | Nama Lengkap | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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2 | NIK | | | | | | | - | | | | | | | - | | | | Jenis Kelamin | L | P | |||||
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3 | Tempat Lahir | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Tanggal Lahir | | | - | | | | | | | | | | - | | | | | | ||||||||
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4 | Agama | 1 | Islam | | 3 | Katholik | | 5 | Budha | | ||||||||||||||||
2 | Kristen | 4 | Hindu | 6 | Lainnya | |||||||||||||||||||||
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5 | Pendidikan | 1 | | | 4 | D1 – Diploma I | | 7 | S1 – Strata I | | ||||||||||||||||
2 | SLTP/Sederajat | 5 | D2 – Diploma II | 8 | S2 – Strata II | |||||||||||||||||||||
3 | SLTA/Sederajat | 6 | D3 – Diploma III | 9 | S3 – Strata III | |||||||||||||||||||||
| Nama Sekolah | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | Tahun Lulus | | | | | ||||||
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6 | Alamat Rumah | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | RT | | | RW | | | ||||
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DATA PEKERJAAN / JABATAN | ||||||||||||||||||||||||||
7 | Jabatan | 1 | Sekretaris Desa | | 2 | Kesekretariatan | | 3 | Kewilayahan/Teknis | | ||||||||||||||||
| Sebutan Jabatan | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
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| | 1 | Kepala Desa | | 2 | Camat a.n. Bupati | | 3 | Bupati | | ||||||||||||||||
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| Tanggal SK | | | - | | | | | | | | | | - | | | | | | |||||||
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8 | Nama & Kode Desa | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nama & Kode Kecamatan | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nama & Kode Kabupaten | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nama & Kode Provinsi | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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KEANGGOTAAN PPDI | ||||||||||||||||||||||||||
| Tanggal Masuk | | | - | | | | | | | | | | - | | | | | | |||||||
| Jabatan/Aktifitas | 1 | Ketua | | 3 | Bendahara | | 5 | Anggota | | ||||||||||||||||
| | 2 | Sekretaris | 4 | Seksi Bidang | 6 | Lainnya | |||||||||||||||||||
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| Tingkat Aktifitas | 1 | Pusat | | 3 | Kabupaten | | | ||||||||||||||||||
| | 2 | Provinsi | 4 | Kecamatan | |||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
……………………, …………2010
Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Desa
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a. formulir ini hanya untuk kepentingan entry Database Anggota PPDI
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