Ruang sharing Perangkat Desa

Ruang sharing Perangkat Desa
L o g o

Entry Data

PERSATUAN PERANGKAT DESA INDONESIA (PPDI)

FORMULIR ENTRY DATA

Kode

(Diisi oleh Pengurus Kabupaten
PERANGKAT DESA TAHUN 2010

PROPINSI …………………………..

KABUPATEN ……………………….

DATA PRIBADI

1

Nama Lengkap

2

NIK

-

-

Jenis Kelamin

L

P

3

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

-

-

4

Agama

1

Islam

3

Katholik

5

Budha

2

Kristen

4

Hindu

6

Lainnya

5

Pendidikan

1

Tamat SD

4

D1 – Diploma I

7

S1 – Strata I

2

SLTP/Sederajat

5

D2 – Diploma II

8

S2 – Strata II

3

SLTA/Sederajat

6

D3 – Diploma III

9

S3 – Strata III

Nama Sekolah

Tahun Lulus

6

Alamat Rumah

RT

RW

DATA PEKERJAAN / JABATAN

7

Jabatan

1

Sekretaris Desa

2

Kesekretariatan

3

Kewilayahan/Teknis

Sebutan Jabatan

Surat Pengangkatan

1

Kepala Desa

2

Camat a.n. Bupati

3

Bupati

Nomor SK

Tanggal SK

-

-

8

Nama & Kode Desa

Nama & Kode Kecamatan

Nama & Kode Kabupaten

Nama & Kode Provinsi

KEANGGOTAAN PPDI

Tanggal Masuk

-

-

Jabatan/Aktifitas

1

Ketua

3

Bendahara

5

Anggota

2

Sekretaris

4

Seksi Bidang

6

Lainnya

Tingkat Aktifitas

1

Pusat

3

Kabupaten

2

Provinsi

4

Kecamatan

……………………, …………2010

Mengetahui Yang menyatakan

Kepala Desa

……………………………………..

………………………………. ……………………………….

a. formulir ini hanya untuk kepentingan entry Database Anggota PPDI