Kamis, 06 Mei 2010
Entry Data
PERSATUAN PERANGKAT DESA INDONESIA (PPDI)
FORMULIR ENTRY DATA
Kode (Diisi oleh Pengurus Kabupaten
PERANGKAT DESA TAHUN 2010
PROPINSI …………………………..
KABUPATEN ……………………….
DATA PRIBADI | ||||||||||||||||||||||||||
1 | Nama Lengkap | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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2 | NIK | | | | | | | - | | | | | | | - | | | | Jenis Kelamin | L | P | |||||
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3 | Tempat Lahir | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Tanggal Lahir | | | - | | | | | | | | | | - | | | | | | ||||||||
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4 | Agama | 1 | Islam | | 3 | Katholik | | 5 | Budha | | ||||||||||||||||
2 | Kristen | 4 | Hindu | 6 | Lainnya | |||||||||||||||||||||
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5 | Pendidikan | 1 | | | 4 | D1 – Diploma I | | 7 | S1 – Strata I | | ||||||||||||||||
2 | SLTP/Sederajat | 5 | D2 – Diploma II | 8 | S2 – Strata II | |||||||||||||||||||||
3 | SLTA/Sederajat | 6 | D3 – Diploma III | 9 | S3 – Strata III | |||||||||||||||||||||
| Nama Sekolah | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | Tahun Lulus | | | | | ||||||
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6 | Alamat Rumah | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | RT | | | RW | | | ||||
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DATA PEKERJAAN / JABATAN | ||||||||||||||||||||||||||
7 | Jabatan | 1 | Sekretaris Desa | | 2 | Kesekretariatan | | 3 | Kewilayahan/Teknis | | ||||||||||||||||
| Sebutan Jabatan | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
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| | 1 | Kepala Desa | | 2 | Camat a.n. Bupati | | 3 | Bupati | | ||||||||||||||||
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| Tanggal SK | | | - | | | | | | | | | | - | | | | | | |||||||
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8 | Nama & Kode Desa | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nama & Kode Kecamatan | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nama & Kode Kabupaten | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Nama & Kode Provinsi | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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KEANGGOTAAN PPDI | ||||||||||||||||||||||||||
| Tanggal Masuk | | | - | | | | | | | | | | - | | | | | | |||||||
| Jabatan/Aktifitas | 1 | Ketua | | 3 | Bendahara | | 5 | Anggota | | ||||||||||||||||
| | 2 | Sekretaris | 4 | Seksi Bidang | 6 | Lainnya | |||||||||||||||||||
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| Tingkat Aktifitas | 1 | Pusat | | 3 | Kabupaten | | | ||||||||||||||||||
| | 2 | Provinsi | 4 | Kecamatan | |||||||||||||||||||||
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……………………, …………2010
Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Desa
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a. formulir ini hanya untuk kepentingan entry Database Anggota PPDI